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●  请如实、完整地填写此申请表。

第一部分

1.1 请填写你护照上的外文姓名，并将姓与名分开。

1.2 请选择你的性别。

1.3 请填写你的中文姓名（如有，请用汉字填写）。

1.4 请填写你的别名或曾用名。

1.5 请你用本国语言填写名字。

1.6 请填写你护照上的国籍。

1.7 请你填写曾经具有的国籍。

1.8 请填写你同时具有的其他国籍。

1.9 请填写你的出生日期。

1.10 请填写你出生地（国、省/市）的名称。

1.11 请填写你在当地的身份证号码（如有）。

1.12 请选择你的婚姻状况。

1.13 请选择你当前的职业，可多重选择。如果你的职业未列明，另请详细说明。

1.14 请选择你申请签证所持护照的种类。如持用非护照的旅行证件，另请详细说明。

1.15 请填写你申请签证所持护照的号码。- 2 -

1.16  请填写你护照的签发日期。

1.17 请填写你护照的签发地点（省/市及国家）。

1.18  请填写你护照的失效日期。

1.19  请选择你是否需要申请加急服务。

第二部分

2.1 请选择你前往中国的主要事由，可多重选择。如果你前往中国的事由未列明，另请详细说明。

2.2  请选择你持用签证将要访问中国的次数。签证通常自申请之日起生效。

2.3  请填写你首次行程入境中国的日期。

2.4 请填写你在华单次停留的最长天数。如计划两次以上停留，请填写最长一次的停留天数。

2.5 请按时间顺序逐一填写你在中国访问期间的住址及联系电话。

2.6 请选择谁将支付你往返中国及在中国期间的费用。

2.7 请填写你在中国期间有无医疗保险？如有，请填写保险公司名称及你的保险账号。

2.8 请填写在华邀请、联系的单位名称、地址及电话。

2.9 请填写在华亲友、联系人的姓名、地址及电话。

第三部分

3.1 请填写你现在的家庭邮政住址。

3.2 请填写你的家庭电话。

3.3 请填写你的移动电话号码。- 3 -

3.4 请填写你的电子信箱。

3.5 请填写你现在工作单位或学校的全名、地址、电话。

3.6 请填写你的主要家庭成员，包括配偶、子女、父母等的有关信息。

3.7  请填写紧急情况下的联系人姓名。

3.8 请填写该联系人的电话号码。

第四部分

4.1 如果你曾经访问过中国，请选择“是”，并请说明最近一次访问的日期、地点和事由。

4.2 如果你在过去的 12 个月里曾访问过其他国家或地区，请列出。

4.3 如果你曾经在中国逾期居留，请选“是”。否则，请选“否”。

4.4 如果你曾经被拒绝颁发过中国签证或被拒绝进入中国，请选择“是”。否则，请选“否”。

4.5 如果你在中国或其他国家有犯罪记录，请选择“是”。否则，请选“否”。

4.6 如果你患有下面任何一种疾病，请选择“是”。否则，请选“否”。

4.7 如果你近 30 日内曾前往过流行性疾病传染的国家或地区，请选择“是”。否则，请选“否”。

4.8 如果你对问题 4.3－4.7 选择“是”，请详细说明。

第五部分

5.1 如果你计划赴中国工作、留学，或使用的护照上有一同- 4 -旅行的偕行人，或是在非国籍国申请签证，请填写签证申请表附

表（Form V.2011B）,并与本表一同递交。

5.2 如果你有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请有关的事项，请在此说明。

第六部分

6.1 请申请人认真阅读本表所有问题，并对照片及填报内容的真实性和准确性负责。

6.2 请确认理解:能否获得签证、获得何种签证、入境次数以及有效期、停留期等将由领事官员决定，任何不实、误导或填写

不完整均可能导致签证申请被拒绝或被拒绝进入中国。

请申请人签名，并填写日期。请注意：除法定监护人可代为未满 18 周岁未成年人填写表格外，所有申请人均必须亲自在此签名。

第七部分

如果是他人为你填写本签证申请表，请其填写以下栏目。

7.1 请填写代填人的姓名。

7.2 请填写代填人与申请人的关系。

7.3 请填写代填人的地址。

7.4 请填写代填人的电话。

7.5 请填写代填人所持的身份证件名称。

7.6 请填写代填人所持的身份证件号码。

7.7 请确认代填人是根据申请人的要求而协助填表，申请人理解并确认表中所填写内容准确无误。请代填人签名，并填写日期。